Entorse du genou- Rupture du ligament croisé antérieur LCA

Généralités

Nous avons deux ligaments croisés, au centre du genou: un antérieur et un postérieur. Le ligament croisé antérieur empêche les mouvements du tibia vers l'avant du fémur, et le ligament croisé postérieur empêche les mouvements du tibia vers l'arrière.

Les ligaments croisés constituent ce qu'on appelle le "pivot central" et jouent un rôle fondamental pour la stabilité du genou, en particulier dans les sports qui nécessitent des changements rapides de direction, des mouvements de torsion et de pivotement (football, rugby, basketball, ski, sports de combat...)

La rupture du LCA est une lésion fréquente chez les sportifs. Les femmes sont plus exposées à ce type de lésion; de même, certaines périodes constituent des périodes de fragilité (fin de saison, fatigue musculaire).

La forte torsion peut entrainer la rupture, lors d’un mouvement de pivot, lors de la réception d’un saut ou au cours d'un traumatisme direct sur le genou. On retrouve souvent un mécanisme en valgus-flexion- rotation externe, mais aussi parfois une hyperextension.

La rupture du LCA peut être associée à d’autres lésions, une entorse du ligament collatéral médial et/ou latéral, une déchirure du Ménisque interne et/ou externe, des lésions du cartilage.

Il faut toujours se méfier d'un terrain d'hyperlaxité constitutionnelle.

Diagnostic

Au moment du traumatisme, le sportif décrit une sensation de craquement, une douleur suivie d'une impotence fonctionnelle et d'un gonflement du genou. Le sportif arrête immédiatement son activité car il ressent un déboitement.

A l'examen clinique, le médecin possède plusieurs tests. Parfois, il est nécessaire d'attendre une 10aine de jours avant d'effectuer cet examen car le genou est trop gonflé et trop douloureux. 

  • Le test de Lachman: sur une genou placé à 20° de flexion, on reproduit le mouvement anormal vers l'avant du tibia sous le fémur. On parle d'arrêt mou ou arrêt dur retardé contre une arrêt dur, franc et précoce pour l'examen normal. 

  • Le test du tiroir antérieur: comme le précédent mais à 90° de flexion

  • Le test du ressaut rotatoire ou test du pivot shift:  il recrée le mécanisme lésionnel et entraîne un ressaut dans le genou.

Le reste du bilan recherche des lésions associées. 

L’IRM est indispensable pour confirmer le diagnostic et d'éventuelles lésions associées.

Parfois la rupture est partielle, c’est-à-dire que quelques fibres tendues entre le fémur et le tibia restent intactes ou très légèrement étirées.

Le LCA rompu ne cicatrise jamais. Un genou instable conduit inévitablement à l'apparition de lésions méniscales qui peuvent être graves et qui associées à la rupture du LCA, favorise le développement de l'arthrose (les études montrent que le risque de développer une arthrose après rupture du LCA + lésion de ménisque est multiplié par 5)

Traitement

Dès le diagnostic porté, il est essentiel de débuter au plus vite de la rééducation qui doit être adaptée et parfois la présence de lésions associées oblige au port d'une attelle.

​Pour éviter la récidive des accidents d’instabilité, lors de la reprise des activités sportives, ou parce que les accidents à répétition existent, la décision d’une intervention chirurgicale est prise, en fonction de divers paramètres évalués par le chirurgien et son patient.

​Après la rééducation qui permet de préparer le genou, une ligamentoplastie pourra être effectuée, sans urgence.

Les lésions méniscales

Généralités

Elles sont fréquentes et son présentes dans 2 situations:

  • chez le sujet jeune: à la suite d'un traumatisme. Le patient ressent une douleur vive, exquise, localisée et peut décrire des sensations de blocages et parfois une impossibilité à l'extension complète. La lésion peut "casser" le ménisque en 2 de façon verticale et créer une lésion instable.

  • chez les patients plus âgés, ou plutôt pour lesquels le ménisque est déjà usé: souvent, la lésion apparait après un épisode d'accroupissement ou bien le ménisque devient douloureux dans in contexte d'arthrose sous jacente.

Diagnostic

La symptomatologie est souvent assez typique, avec une douleur localisée, dite "exquise", fulgurante et réveillée ou majorée par une hyperflexion, une torsion, un accroupissement. Le diagnostic est confirmé par une IRM ou un arthroscanner.

Traitement

Du fait du rôle très important des ménisques, il est important de conserver le maximum de capital méniscal.

Le traitement dépendra du type de lésion et du contexte:

  • abstention: pour des lésions dites stables, c'est-à-dire que la fissure ne communique pas avec l'articulation. Il faut privilégier le plus possible l'abstention en cas d'arthrose car tout geste méniscal risquerait de faire décompenser l'arthrose. Dans ces cas, en cas de crise douloureuse méniscale, il est possible de proposer des infiltrations du genou, des injections de corticoides dans le mur méniscal sous échographie

  • suture: pour des lésions instables à type anse de seau, dans une zone possédant un potentiel de cicatrisation, sur un genou stable

  • méniscetomie: la résection du ménisque doit être partielle, la plus économe possible, en cas de lésion instable type languette, c'est-à-dire non réparable.

 

La gonarthrose

Généralités

La gonarthrose est une usure du cartilage du genou. Certains éléments peuvent favoriser ou accélérer l'apparition d'une arthrose douloureuse: le surpoids, une instabilité chronique, les microtraumatismes répétés ...

 

Diagnostic

Le premier des symptômes est  la douleur et/ou un enraidissement. La douleur est d'abord mécanique, à l'effort, entrecoupées de crise douloureuses inflammatoires avec gonflement

Les radiographies retrouvent l'apparition d'un pincement de l'interligne articulaire, avec présence d'excroissances osseuses (ostéophytes). Le genou va ainsi progressivement se déformer. D'autres examens peuvent parfois être nécessaires (IRM, arthroscanner).

 

Traitement

Dans un premier temps, le traitement est médical: antalgiques et anti inflammatoires par voie générale mais également par voie locale type corticoïdes, acide hyaluronique en infiltration (visco supplémentation), contrôle du poids, kinésithérapie et activité physique adaptée, parfois port d'une semelle

Lorsque ces traitements ne seront plus efficaces  et que le patient est handicapé, après avoir effectué un bilan radio précis, le traitement chirurgical peut être envisagé et dépend de l’âge et de l’axe des membres inférieurs.

- traitement conservateur. Il s’agit de réaliser des changements d’axe des membres inférieurs ou ostéotomie pour mettre en charge les compartiments non usés des genoux. Cette chirurgie est envisagée avant la cinquantaine, en fonction du stade de l'arthrose, de sa localisation dans le genou et de la déformation du membre..

- traitement prothétique: Après 50-60 ans, en fonction de l’usure d’un seul ou de plusieurs compartiments du genou ou de plusieurs, de l’axe anatomique des membres inférieurs et du poids des patients... , la mise en place d’une prothèse unicompartimentale ou d’une prothèse totale du genou.
 

 

Instabilité objective de rotule

Généralités

La rotule est enveloppée dans la terminaison du muscle de la cuisse, le quadriceps.

Ce dernier englobe la rotule dans le tendon quadricipital et se termine sur le tibia

(tubérosité tibiale) par le tendon rotulien. La rotule s'articule avec la trochée du fémur,

dont la forme permet l'engagement dans les 30 premiers degrés de flexion.

La forme de l'articulation fémoro-patellaire,

le positionnement de la rotule,

la présence d'un ligament interne retenant la rotule de déplacements extérieurs,

le travail du quadriceps (surtout sa partie interne appelée vaste interne)

sont autant d'éléments empêchant la luxation latérale de la rotule

quand le genou passe de l'extension à la flexion.

 

 

Dans l'instabilité objective de rotule, le patient décrit un épisode de luxation de la rotule ayant nécessité une manoeuvre de réduction (repositionnement de la rotule, genou en extension), sans facteur traumatique particulier. Progressivement, ces épisodes de luxation deviennent de plus en plus fréquents et invalidants, peuvent être spontanés. Souvent les patients portent une attelle pour les activités quotidiennes et ont déjà fait beaucoup de rééducation, pas véritablement efficace.

 

Ceci est différent:

- d'une instabilité subjective de la rotule: le patient décrit une sensation d'instabilité sans véritable épisode de luxation. il peut exister des petites anomalies morphologiques.

- d'un syndrome douloureux rotulien qui correspond à une douleur rotulienne d'hypercontrainte, sans luxation, sans anomalie morphologique.

Diagnostic

L'examen clinique peut retrouver un genou gonflé, sensible. Les patients hyperlaxes, en valgus (genoux en dedans) ou en recurvatum (genou arqué de profil) sont plus exposés.

 

Plusieurs tests existent pour sensibiliser la rotule:

  • Test de Smillie: le patient redoute une luxation de la rotule lorsque, allongé sur le dos avec le genou en extension, la rotule est forcée en dehors. Il s’agit bien d’une appréhension et non d’une douleur.

  • Signe de Fithian: à 30° de flexion, on constate une subluxation de la rotule

       si on applique une translation latérale sur la rotule.

  • Signe du « J » ou de la « virgule »: c’est une subluxation latérale de la rotule à la fin de l’extension

  • Sensation d'une bascule latérale de la rotule ...

Les examens d'imagerie recherchent les facteurs anatomiques qui prédisposent à ce type de pathologie et qui pourraient être accessibles éventuellement au traitement:

  • une radiographie du genou de profil: on recherche une rotule haute (vous entendrez parler d'indice de Caton-Deschamps), et des signes d'anomalie morphologique de la trochlée qui est la partie du fémur qui s'articule avec la rotule. Dans ce contexte, elle est souvent trop plate.

  • une radiographie du genou avec cliché fémoro-patellaire: on recherche toujours la trochlée plate et la bascule vers l'extérieur de la rotule.

  • un scanner: il recherche également la bascule de la rotule et ce qu'on appelle la TAGT, qui est le reflet d'une tubérosité tibiale trop externe

  • une IRM: pour vérifier le cartilage qui a pu être abimé par la luxation, l'état du ligament fémoro-patellaire interne qui a pu être déchiré ou distendu, le positionnement de la rotule.

Traitement

Après le 1er épisode de luxation, une attelle est portée pendant 6 semaines et la rééducation est rapidement démarrée, axée sur le travail du quadriceps.

Seule l'instabilité est accessible à la chirurgie, pas la douleur. En cas d'instabilité récidivante, le patient est souvent handicapé dans son quotidien et les lésions cartilagineuses apparaissent précocement. Il est alors possible, en fonction du bilan, de proposer une chirurgie "à la carte".

Consultations du Lun -  Ven     

et un samedi matin sur deux

Dr Valérie LAFONTAN-CHANSEAU

 

lafontanortho@gmail.com

© 2023 Clinique privée. Créé avec Wix.com

Ce site n'est qu'à but informatif